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Mon Formulaire Médical

Chirurgie Bariatrique en Tunisie

Pour permettre au Dr Jabbes Hatem d’établir un diagnostic médical précis, nous vous prions de bien remplir le formulaire ci-après.

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

Choisissez les interventions souhaitées :
Quand est-ce que vous préférez être conatcté(e) ?

Comportements Alimentaires

Entre les repas, vous grignotez :
Vous privilégiez la nourriture :

Antécédents Médicaux

Cochez si "Oui"
Addictions et dépendances
Épisodes dépressifs
Prenez-vous des médicaments ?
Pensez vous souffrir de troubles alimentaires ?
Allergies
Suivez-vous actuellement un traitement ?

Antécédents Chirurgicaux

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?
Suites de l'intervention :

Tabac / Alcool

Êtes vous fumeur(se) ?
Consommez-vous de l’alcool ?

Séjour

Pensez vous venir :
Possédez-vous un passeport valide ?
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