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Mon Formulaire Médical

Chirurgie Esthétique et Réparatrice en Tunisie

Pour permettre au Dr Dhouib Faiza d’établir un diagnostic médical précis, nous vous prions de bien remplir le formulaire ci-après.

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

Prénom

Nom de famille

Date de naissance

E-mail

Téléphone

Pays de résidence

Nationalité

Taille (cm)

Poids (kg)

Veuillez choisir le type d'intervention(s) souhaitée(s) par ordre de préférence :

Veuillez choisir une deuxième : option

Quand est-ce que vous préférez être conatcté(e) ?

La matinée

La journée

L'après midi

Le soir

Complément d'informations :

Antécédents Médicaux

Cochez, si "OUI"

Hypertension artérielle

Diabète

Ulcère

Hernie hiatale

Hypercholestérolémie

Apnée du sommeil

Douleurs articulaires

Asthme

Problèmes circulatoires (ex : caillot dans une veine)

Rien à signaler

Addictions et dépendances

Oui

Non

Épisodes dépressifs

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Allergies

Oui

Non

Suivez-vous actuellement un traitement ?

Oui

Non

Autres déclarations ?

Antécédents Chirurgicaux

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Date de la dernière intervention :

Suites de l'intervention :

Sans complications

Avec complications

Antécédents Gyneco-obstétricaux

Nombre de grossesses :

Désirez vous de nouvelles grossesses ?

Oui

Non

Nombre d'enfants :

Dans combien d'années ?

Nombre de césariennes :

Tabac / Alcool

Êtes vous fumeur(se) ?

Oui

Non

Si "Oui", combien fumez vous de cigarettes par jour ?

Si vous êtes fumeur(se), depuis quand ?

Si vous avez arrêté de fumer, depuis quand ?

Consommez-vous de l’alcool ?

Jamais

Occasionnellement

Souvent

Régulièrement

Séjour

A quelle date envisagez-vous de venir en Tunisie ?

Pensez vous venir :

Seul(e)

Accompagné(e)

Possédez-vous un passeport valide ?

Oui

Non

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